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从美国医改看中国医改2019iyiou

发布时间:2019-05-14 18:04:26 编辑:笔名

我们想先引用上海一妇婴段涛院长的一段关于创新的发言来开启这篇演讲:

“我们虽然是小小妇产科专科医院,但是我们也有梦想,我们也想做一些跟以往不一样的事情,为什么妇产科专科医院有移动医疗的创新中心,我们为什么会有一个创新季,为什么会鼓励我们的员工创新?甚至鼓励员工创业?举个例子,龚晓明是协和出来以后到了我们医院,他走之前还问我说,要走,问我什么建议,我说你走吧,只要你想好了,你觉得喜欢。所以前段时间我写过一篇文章,我喜欢爱折腾的人,在座的如果爱折腾想创新,好啊你们去,摔了跟头还想回来,我门开着,所以你们想出去创业、创新也好,我们都支持,也欢迎。你没有做好想回来也可以,回来以后可以继续做医生,可以继续做护士。这就是为什么我们在坚持说哪怕一个小小的医院,哪怕是小小的妇产科专科医院我们也有梦想要坚持创新,我们创造更好的氛围,未来决定医院也好,专科也好,是不是走得更长更远有更好的竞争力,如果没有创新只是拷贝是走不远的。”

从美国医改看中国医改

我们简单看看美国远程医疗的发展历程,我们也就不浮躁了。沉下心来,我们看看美国的远程医疗走了20年。这20年的成长有几个关键节点是特别值得我们关注的:个节点是远程医疗的实践指南,尤其是专病专科的实践指南。国家卫计委也在开始着手制订互联效应的指南,首先得有规范。第二个时间节点就是从近的数字看变化。去年,2015年,美国远程医疗的访问人数是前8年的总和,今年季度是去年全年的量,迎来了一个爆发点。这个爆发点的原因是什么?医保。所以永远离不开支付方。目前美国已经有48个州对公共医疗补助人群支付远程医疗服务,几乎所有商保公司都对远程医疗服务开放。中国贵州的医保开始支持远程医疗。我们会看到远程医疗正在逐步真正地走向规范,并被市场接受。

我们再看一下美国医疗的发展历史,是从FFS(按服务付费),到HMO(健康维护组织),再到ACO(医疗组织)。从公共卫生的角度,按发生支付医保的方式,不仅老百姓无感、政府头疼,其实医院也头疼。HMO实际上是由保险公司发起的健康管理组织,但因为本身不是由医疗机构发起的,所以医疗质量是一个软肋。美国近几年积极地探索ACO,凯撒就是一个ACO的典型案例,是由医疗机构发起,但是其医疗机构本身就是一个健康险公司,所以实际上是能够以人为单位、真正以健康提升为指标。凯撒每一年发布其所维护的18项的健康指标,核心的卖点就是这18项健康指标远远高过平均人群,后面有庞大的体系支撑。对于老百姓来说很简单,把钱交给谁?一定是交给那些把他的健康水平维护有效率的一家机构。

支付形式的变革方面,中国未来年会有巨大的变化。个变化是安徽和福建在做的支付形式的变革,即在200个试点城市按人头付费,把钱给谁?给家庭医生,如果家庭医生能够搞定,这个钱都给家庭医生。如果搞不定就分出去,所以让家庭医生有足够的动力提高专业能力、更好服务用户,就是走向了健康管理组织,医疗组织的模型。

关注家庭医生,虽然从中国目前的情况看还是有难度。但是6月6日,中央全面深化改革领导小组审议并联合七部门印发了《推进家庭医生签约服务指导意见》,目前地方政府各个区县都在凑钱、凑人头费用。每个家庭医生的人头费用,从几十到一百,不要小看这个,凑完全国13亿人口,那可是一千多亿,基本上将用于扶持重建中国的基层医疗体系。家庭医生采取的就是政府购买服务的初级的HMO或者是ACO的模式。

当然积极推动的力量是什么?是老百姓自己?还是机构?从美国整个医疗支付体系来看,50%是机构购买的健康险,即机构给员工购买的健康险,25%左右是个人购买的健康险,国家支付25%左右。中国平安董事长马明哲提到,在过去20年中国是以家庭为健康的金融,所以平安折腾出来全国的寿险公司;未来20年是以家庭为中心的健康,健康险将超过寿险。今年月份,中国的寿险是1.28万亿,所以健康险市场将有蓬勃的发展。这两年微医在健康险方面开始了一些实践,目前全国的付费用户已有327万。健康险有两个用户群,一个是机构用户,比如腾讯,平安银行等。第二类就是我们一妇婴的用户、孕产妇等个人用户,我们重点发展这两类用户。这方面我们有确实的体会,老百姓一个月付几百块钱,有足够强的支付能力,如果帮老百姓建立了主动健康维护的、健康管理体系和之后的医疗体系,给老百姓和机构带来的方便不是一点点。

互联医疗,还是医疗互联?

1.医疗+互联的定义

在美国,医疗互联的典型案例是美国的克利夫兰诊所。以诊所为中心建立的互联医联体。在医疗+互联中,互联是什么呢?是医疗能力延伸,互联更多用在三个方面:诊前是筛选患者,分诊匹配。诊中是优化流程提升效益,诊后是随访,这个是医疗+互联。如果一妇婴发起一妇婴的互联医联体,可以以一妇婴为中心,延伸到中国500多个地市、2000多个区县,把一妇婴的专家等复制到这么多地方去,基层机构将得到一妇婴的帮助和指导,这是互联可以起到的作用。克利夫兰诊所互联医联体除了连接社区医院的诊所和医生,还连接了药店,如美国的连锁药店CVS。克利夫兰把诊所开到了CVS的每家药店里,叫“CVS分钟诊所”,医保支付,每次诊疗费49美金。

2.互联+医疗的定义

互联医疗,是指互联+医疗,由一家IT公司或互联公司开始发起。如美国的AmericanWell公司,是美国的互联医疗公司之一,服务已覆盖1.2亿人口。克利夫兰诊所用的也是AmericanWell的平台,以一个互联平台为基础,往上连接大医院,往下连接基层医疗机构,成为一个数据共享的平台和服务集成的平台。

医疗互联和互联医疗,这两种业态交叉滚动往前走。

微医的互联医疗实践

微医在互联医疗里面的实践,大约经历了三个过程。

1.给医院提供免费的互联服务平台

从预约挂号、分诊、检查检验查询、院内支付结算、诊后随访、建立联系的健康档案等等,其中难的就是如何把医院的数据跟互联安全地连接起来。我们创建了一套前置服务器,后来成为了国家卫计委内外交互规范。通过这种看上去感觉是实时的,其实是非实时的中间传递的方式实现了数据安全的交换。我们在全国部署了1700多套前置服务器,通过这个把医院的内的信息安全地跟外实现了交互。件事情就是连接医院,把医院连接起来之后我们成了一个医院的互联窗口,帮助医院服务老百姓,这个阶段是赔钱、赔力,没有任何盈利模式的,有这么多的医院信任我们、委托我们做互联服务之后,使我们积累了比较大量的用户,目前为止我们实名认证的用户有1.17个亿。

在连接了这么多用户的基础上,我们做的第二个事情是连接医生。怎么连接呢?过去医生没有太在意,每天很忙看很多的病人,我们就找他,注册认证了一下,看过病的病人都在里面,信息都在里面,发现可以建自己的医患群,刚刚开始做的事情就是随访随诊,之后发现做课题的时候,医患群是有用的。渐渐的,医生发现跟患者用互联有效连接之后,对专业提升有帮助,尤其是提升诊疗效率方面。

在通过互联把医院、医生和病人连接方面,我们花了比较多的力气在预约。过去是时间优先,真正应该是病情优先,医生需要对症的病人,病人需要找到合适的医生,这个方面,互联就能发挥很重要的作用,为分级诊疗做了“有级”。通过互联尤其是,完全可以把80%-90%的窗口服务移动到上去,不要为了几十块钱再到窗口排队。医保支付没那么复杂,拿药的时候医保刷卡,医保的钱释放掉就行了,是可以自动处理的。

很重要的诊后随访,基于数据常态的联系诊后随访。20天前,国家卫计委和江苏省卫计委和我们推出了健康云卡,希望把全生命周期,即从小孩子建档开始,到疫苗等一系列的全生命周期健康档案存在一起,就诊和支付全在里面。过去卫计委发一张卡的成本因为要包含密匙,成本是十几二十几块钱,一个省就需要耗资二十多亿。我们把卫计委的密钥从空中加载到的操作系统空间里面去,现在IOS安卓都做得很成熟了,这样我们可能能够帮国家节省100亿左右的费用,可以和医保卡实现无缝对接,健康档案的存储是无限的,能存多少就存多少。

微医有幸服务了27个省的1900多家医院,在过去的时间里给老百姓提供规模化服务,我们今年上半年成功服务的人次超过了2亿,我们做的件事情就是连接。

2.通过互联重组医疗资源

举个例子,是不是能把我们一妇婴的能力延伸到中国这么多的地区和县?如果我们一妇婴有这个想法的话,这是有可能的,这是由互联提升的。我们的尝试就是从一个一个专家团队开始做这件事情,是我们前期做的探索,是线下的医联体探索。我们上做的是互联的分级诊疗,这个就是互联的专家团队:由首席专家带头,通过互联建立从自己科室开始,到同学科、跨区域的团队。团队规模,少则个人,多则百人,分了两级了、三级了,尤其一些中医的传承也在里面。

然后是建立医患群。医患群建立后,专家团队不会没有平台,病人可以跟着他走。这个团队医疗里面重要的是协作,所以我们全国的家庭医生平台很重要。为什么交给我们运营?我们这么多年组建了专家团队,这些专家团队分不同的区域和学科,通过互联帮助基层的医生传帮带、转诊和会诊形成协作的组织。我们在这上面花了比较大的工夫,即便是腾讯,也只能在用户端协助我们,医生端完全靠我们自己。所有的信息流、实时的交互到视频音频都是我们自己做的。我们的视频技术,自豪地说是国际水平。

很多人都说自己是互联医院。互联+,有两种定义,一是平台,二是站,也就是说或者是天猫,或者是C端商场的官,两者完全不同。如果你要成为一个平台,实现全国的医生多点执业,大量的患者在交互,没有强大的IT平台是无法支撑的,IT能力是基础。

我们的互联医院下沉到每一个基层,并成为每个县、每个市、每个省的家庭医生服务平台。家庭医生接到我们的平台上后,对患者的服务是基于互联的服务,可以把用户根据不同的病种分类,与上级医生的团队协作是非常方便的。和医院之间的数据是互通的,当然这个互通是一批一批完成的。

3.互联医院的探索

互联医院有很多的苦处,其实在医疗领域点点滴滴的创新有多艰难。那个时候一路走来,我们有几个突破。是医生的跨省多点执业,第二是远程诊疗。国家卫计委出了51号文对H2C做了定义,各省的医政领导都不知道。我们到每个地方去把这个圈出来给领导看,H2C的远程诊疗等同于医疗机构对医疗机构的远程诊疗。还有电子处方,这是很复杂的问题。关于互联医院,支持的和不支持的争论很激烈,还是支持的多,任何一个创新都需要突破,就委托我们探讨互联医院的指导规范。

互联医院方面,我们很严格地控制,不做初诊,只做复诊和会诊。初诊的时候是做分诊,每天到我们这里找医生的一两百万的病人分流到线下的医疗机构。到线下的检查和诊断做了以后,电子病历回传过来,复诊和会诊在我们这里做。规避风险非常重要。很多人对互联医疗的否定都在于医患没有见面的情况下、如何做诊疗。现在你已经见面了,法律义务关系已建立,档案已经有了,这个时候做复诊会诊,大家觉得理论上还是可行的。接下来,像美国一样制订不同病种互联诊疗的路径,就有规范可循了。还有跨学科的会诊,我们在跨学科会诊方面有很扎实的基础。我们是国内个开设第三方审方平台的,医事和药事服务中心都是请行业里的专家和院长协助把关。

互联医院平台,与其他互联平台相比只有一个差别,就是有一张医疗机构的牌照,能做诊断,主管部门目前把乌镇互联医院作为跨省医生多点执业的试点,我们也有机会承担跨省的医生多点执业注册中心的任务。

如果要真正建立ACO体系(“医疗组织”(Accountable Care Organization)),一定要拥有可控质量和可控成本的医疗服务能力,所以我们落地去建全科中心,我们大概用三年左右的时间在全国建100个。虽然看上去只是个门诊部,但是全科中心用的是三甲医院的团队。它由凯撒和梅奥的同事一起建立,成为所在区域的医疗技术中心、培训中心和临床中心。

互联医院的好处是没有围墙。现在全国有5800多家药店连接上了乌镇互联医院,发现药店就成了药店+诊所,后面有医疗机构支撑,里面有执业医师,背后还有审方平台,比找诊所再开药规范多了。我们自己也投资了第三方检验中心,把一些检查检验在家门口的点就可以完成,家门口的药店+检查检验+诊疗中心+慢病管理中心,患者的数据传到后台,由互联医院的专家诊断再把结果反馈回去,病人感觉很方便。所以目前互联医院的成长速度还是比较快的,一天万人次,仅从接诊量来看,微医互联医院已经是全国的三甲医院的规模,而且还在快速地成长。

微医怎么挣钱?

之前做的基本是公益服务。盈利模式来自于医、药、险,关键是健康险,其他都是支撑服务的工具。互联医院,其实是医生的多点执业平台,70%给医生,剩下的30%帮助医生交税买保险,平台其实没留下多少钱;在药方面,因为互联医院是要售药的,大病种的药品是倒逼药品生产企业直接跟我们定制,可能有一定盈利;落地盈利模式一定是保险,以健康保障为提升的服务体系。我们建立了我们的健康险的体系。

健康险里面有三个产品,一个是健康帐户,我们现在跑的速度很快,老百姓把闲钱放在里面,银行给我们活期年息5个点,利息直接转成保险,等于是医保以外的费用全包,全程健康管理,医保还没有花钱,这个是我们的健康帐户。现在每个健康云卡都带了一个健康帐户。第二个是真正的健康险,一种是HMO,一种是ACO。HMO是做所有的健康服务和健康保障,医疗费用该医保医保,该自己掏自己掏,第二种是你交钱给我(平台),所有的费用全包,这是ACO。目前我们有300多万的付费用户,我们即将有自己的健康险公司牌照。

中国的保险行业有一个的问题,就是跟医院的数据不通。我们建立了一个商保直付结算平台,这样保险公司跟医院签约之后,按照授权,后台就可以看到保户的每个步骤,到窗口就可以跟医保一样直接支付结算。平台目前已覆盖辽宁全省,深圳等。

所以我们很感激、荣幸得到了很多支持,去年习主席访美的前一天,福布斯发布了年度十位中美创新人物,微医荣幸位列其中。

关于互联对医疗对中国医疗体系的贡献

年前,高盛的副主席跟我讨论的时候,我跟他说美国人可能看不懂,这个是中国的市场、中国的需求。他说:“不,很简单,我来理解你这件事情,中国没有家庭医生,所以你们是通过互联组织中国的医生,为中国的亿万老百姓提供类似家庭医生的服务,主动的联起了基于数据的个性化服务。美国%的首诊都是通过家庭医生,不会有人不理解。”

做互联医疗之后的两点体会,个站在行业的角度,第二站在老百姓的角度。站在行业的角度,促进了组织方式的变革,互联是真正打破了围墙,让医疗供应的组织形式发生了变化。第二个从老百姓的角度,因为互联基于连续大数据,老百姓才有可能获得这种连续、主动的,真正照护式的健康服务,我们相信,从点点滴滴的细微的改进开始,终应该是带来一个比较大的改变。

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